纠错

分值游戏下，医疗的质量和效益何以平衡？

2月初的午后，刘展菲正坐在电脑前发愁。

屏幕上的表格里，列满了医保中心反馈的内容：“疑似分解住院234例。”“疑似违规收取费用11例。”......

她得为每一项反馈写好申辩的“小作文”：医生为什么要这么做，是否有合理之处？

刘展菲解释道，地方医保局对于医疗质量，并非没有监督管理。

每年，医保中心都会抓取病例的大数据进行分析，还会到医院实地查看DRG病案。

她回忆，最早查的是“分解住院”。一些医生怕病人的费用超支，让病人先出院，同一天再住进来。如果被医保中心发现，“一分钱也不会给我们。”

后来，“15天内再入院”也变成违规行为。如果病人出院后在15天内因为同一疾病，没有合理理由再次入院，哪怕是另一家同级医院，意味着前一家医院的医疗质量没有达标，收的住院费用要被扣除一半。

近几年，医保中心重点检查医生的病案诊断，也就是“低码高编”行为。病人到底有没有符合诊断的症状和治疗，是不是有对应的项目收费？

刘展菲指出，医保中心会提前让医院自查自纠，每年检查的数据下发表格后，给医院一定的时间进行申诉。她写的每篇“小作文”，都会成为医保局判断“是否对医院扣罚”的依据。

她叹了口气，医院也会害怕。如果有重大违规的嫌疑，会有医保局的专家、检察院人员、警察来做笔录。直到嫌疑排除后，她才能松一口气。

DRG付费实施后的第一年，该院20%的申诉被医保中心驳回，被罚了几百万元。“现在一般是10%，有时候其实医保局也会放我们一马，我们自己觉得勉强，他们也给过掉了。”刘展菲说。

但矛盾摆在眼前，医生和她讲，精算和检查一多，治病的主业受到了影响；如果不考核的话，医生没有一点压力，就难以控制项目和收费。“究竟该怎么管？”刘展菲问道。

而在于保荣和金春林看来，仅靠监管并不能完全解决问题。

在一些医保支付方式改革的试点地区，当地的医保局官员对于保荣自豪地说，我们已经改革了，我们请了最好的信息公司分组，掌握了最先进的技术。汇报工作时，于保荣问，哪些分组和权重有问题？医疗费用是高了还是低了？医疗行为有不合理的地方吗？底下没了声音。扭头问信息公司，对方同样难以回答。

另一边，金春林看到，医院的比拼更加激烈：排行榜上，有越来越高的DRG分值，越来越多的病床，越来越大的规模。看病有多快、装备有多先进、收入有多高，成为了衡量医院成绩的指标。

他和于保荣指出，要解决系统带来的问题，更重要的是纠正认知与评价的错位，关注算法背后，人的权利。

系统升级中

“如果我们的招牌科室亏损很多，也该被关掉吗？”

刘展菲去市里参加医保会议，听培训老师说起，一些科室的亏损是无法避免的。“ICU（重症加强护理病房）也亏得很多，但是每一个医院都必须配备。”

刘展菲逐渐认识到，DRG系统的法则其实是“合规”。医保办不应该过度干涉医生的临床行为，恐惧医生合规治疗带来的损失。

她开始查看病人费用里的结构，如果其中药品和耗材占比过高，才会去询问医生，听一听是否有合理的辩解。也不必对每一个亏损的科室问询，如果有哪个科室突然从盈利变成亏损，可以看看医生的诊疗行为里，有哪些可以改善的环节和问题。

同时她发现，系统对一些新技术和项目有奖励政策，比如达芬奇机器人手术。不妨多鼓励医生们做些创新，得到的奖励便可以弥补DRG的一部分损失。

于保荣说，DRG追求的是整体、平均。每个科室的收支都不一样，医院要做的是整体管理。医生的诊断和操作是合规、合理的，科室和医生就不应该被扣罚，只要医院全体病组的盈利能覆盖损失，就更应该关注医疗技术的发展。“一家医院能够吸引人，是因为这个病别人治不了，但我能治。”

医院的认知在转变，医保支付系统正在升级。

国家医保局在今年1月的回复里表示，下一步将完善核心要素管理与调整机制，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重（分值）更加体现医务人员的劳动价值，并促进医疗服务的下沉。

金春林建议，病人的健康结果应该成为DRG评价体系的一部分，变成排行榜里各大医院比拼的指标。“尽管目前有规定死亡率、感染率的标准，但比较粗放。医院的终极目标是把病治好，而不是花了多少钱。”金春林说，慢性病的发病率、病人长期的生存率都可以考虑纳入DRG评价体系中。在许多实施DRG付费的国家和地区，同样有一些经验可以参考。

德国引入了行业协会等社会力量对医疗质量进行监管。如果医院不提交质量数据，或进行低质量治疗会被扣减支付额，但同时对医生的高质量治疗进行额外支付。各地有专门的医生组织，定期参与DRG定价的商议，兼顾医护人员的权益。

美国纽约的部分医院在管理层内部设立了专门的首席质量官，他们来自于高校、研究中心等医院外部力量，通过与患者接触了解他们的需求，长期追踪患者的数据进行统计，以此对医院的医疗质量进行把控。

日本在DRG系统中纳入了“照护”的费用。当病人治疗后需要较长的康养周期，长护保险能够补充医保金的不足，覆盖病人康复的全过程。

“得把病人的利益、医生的权益、医保的能力统一起来。”金春林说。庞大的人口基数、复杂的现实矛盾下，医保支付方式的改革并非易事。这是一门在不断过渡之中，讲究科学与人性的艺术。

（文中医院工作人员与患者均为化名）

（作者 冯蕊）