神经内科医生胡蓉接到了一起投诉，来自一位老年帕金森患者。前不久，她刚刚劝说这位老人出院。

“以前都是可以住半个月的，现在怎么七天不到就出去了！”老人的家属质问道。

胡蓉没敢坦承，每收一位普通的帕金森患者，只值约0.4分，没有超过1分。她不仅拿不到奖励，老人住院的时间一长，她还可能被扣钱。

胡蓉口中的“分”，源于医保DRG（按病组）付费系统：每位病人进入不同的疾病分组，对应相应的分值。病人得分多少，意味着医院能从医保局拿到多少钱，超支部分由医院承担。

今年1月，中国政府网接到医生反映，DRG付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；有患者表示被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

国家医保局回应称，在深化医保支付方式改革的实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病组平均费用当作最高“限额”，损害医务人员收入和参保人的就医权益。

其实，DRG系统设计的初衷是通过精密的算法，抑制过度诊疗的难题，控制医保基金被滥用的风险。

但系统不是万能的。当分值碰撞人的权利，产生了医疗质量与效率失衡的新问题。

在DRG付费之前，“病种定额”曾是医保付费的一种形式。 图源新华社

低分病人

病人也能被打分？

四年前，胡蓉在全院培训上第一次听说“DRG付费”。

该院的医保办在台上强调，“这可是一次颠覆性的改革！”

原来，自2019年起，国家医保局在各地开展按病组（DRG）和病种（DIP）分值付费试点。计划到2025年底，让新的医保付费方式覆盖全国所有符合条件的、开展住院服务的医疗机构。

颠覆传统“按项目付费”的模式，DRG系统将疾病根据严重程度、并发症轻重、资源消耗等因素分成各个病组进行管理。DIP则是在DRG的基础上，把组别分地更加精细。

每一个病人对应一个病组，每一组有固定的医保结算金额。

和这笔金额成正比的，是该组的权重，即得分：该病组的平均费用除以所有病组的平均费用。往往疾病越重，所需要的手术和技术越先进，得分也就越高。这意味着，一位病人如果在高分病组，医院能从医保局拿到更多的钱。

胡蓉记得医保办叮嘱，如果病人没达到病组的平均费用，相当于医院赚了。反之，就是亏损。“这是医保局和医院之间的医保结算，和病人的待遇没有关系。”

没过多久，胡蓉所在的地区开始全面推行DRG付费。她发现，新系统给神经内科带来了挑战。

科室里最常见的是慢性病人。他们不需要手术和高科技治疗，更多是依靠常规的化验和检查进行医治，康复周期较长。

就拿普通的脑梗病人来说，在胡蓉所在的医院，这类病人会被归进“神经系统一般并发症”病组，医保拨付标准是5000多元。其他有手术的病例，拨付标准在2万元以上。算一算，前面一类病人拿到的权重往往小于1，甚至在0.5以下，成为了“低分病人”。

按照该院的激励机制，医生每收一张床位，病人得分高于1的话，医生能拿到100元奖励。没超过1的话不会罚款。

不过，“低分病人”能拿到的钱就这么多，支出随着住院时间变长在增长。“脑梗病人的恢复期很长，除了脑梗外还会有心力衰竭、肺部感染等并发症，就会产生用药的钱；这些并发症需要验血、CT等检查，又会产生检查费。”一位上海二甲医院的住院医生说道，有些病人的得分太低，经常会遇到检查超过病组的“限额”，只做一半检查或者分多次进行的尴尬。

胡蓉看到，还有一些疑难杂症的病人，不在分组里，医保拨付标准也不高。病人住院后查不清病因，治疗周期就会很长。

医生们遇到过，患有神经系统罕见病自眠脑的病人，这边推到上级医院确诊了，再到下级医院治疗，下级医院一看住院太久感到为难，最后来回推脱。

胡蓉的同事于婷婷补充，有一些重症患者，分值同样和住院周期不成正比，如果有医生不愿意收，就会被积压在急诊。“我们觉得很有治疗价值，但对于得分意义很小。”

科室培训会上，医生们纷纷提起，害怕、犹豫，是如今接收低分病人时的心理。

“生病能有选择吗？”一位医生垂下头，低声问道。

系统不是万能的

2020年起，国家DRG与DIP改革专家组成员于保荣在全国各地调研试点情况。

给医院讲课时，他常常听到有院长抱怨，“DRG对我们各种限制。” “医保就是在和我们作对。”也有院长感到疑惑：“医保支付方式变了，对我们有好处吗？”

于保荣感慨，DRG系统的初心并非仅仅控费，而是减少医疗资源的浪费，提升患者看病的效率。

他说，DRG起源于20世纪60年代的美国。自由市场之下，医院奉行的是经验医学，可以“漫天要价”，病人没有选择权。相同的病人，哪怕被同家医院的同一医生收治，最后的医疗结果、费用可能大相径庭。

同样，曾经在全国各大医院，“过度医疗”的现象层出不穷：一些医生用药和操作不规范，造成医疗资源、医保基金的浪费。于保荣曾在调研里发现，两个病人是相同的病症，在两家不同医院里的花费，能相差6万元。治疗后，花费高的病人感到困惑，为什么我用了天价，效果却没那么好？

美国耶鲁大学设计了DRG系统，最早为每一病组制定了标准化、规范化的临床诊断、操作，查的是医疗质量。直到1980年后，系统在世界范围内普及，被各国政府顺延到医保付费。

于保荣说，在国内的DRG付费系统里，所谓的“分值”，由该医院前三年治疗该病的平均费用，结合该地区治疗该病的平均费用计算得出，每一年都会有动态调整。

他强调，当每一位医生能够严格按照系统规范操作，就能用更少的钱提高治疗质量，促进资源的合理配置。医院如果能精细化管理，“过度医疗的钱少了，盈利空间会变大，剩下的就可以用在医学的高科技发展和技术进步上了。”

精密的算法下，胡蓉医院的管理人员却犯了难。

该院医保办的刘展菲掂量，全市的医保基金池就这么大，各家医院凭本事抢钱。如果医院DRG超支太多，就是在给其他医院打工；如果医院把费用控制得太低，根据“三年平均费用”的计算原则，第二年这个病组的拨款就会变少。

“不能大亏，也不能大赚。”她表示，医院最理想的状态，是每个病人的住院费用能够控制在病组额度的95%到100%之间。

刘展菲曾去市医保局的座谈会交流，幻灯片上写着，某医院费用控制的比市里均费要低，“做得相当好。”医保局的负责人夸赞。

回来后，她对亏损多的科室主动出击：“是不是还能再压点钱？每个病人最多给我超10%。”“要扭亏为盈。”

不少医生向她申辩，分组太粗了。做手术时给病人放支架，放一根还是三根，属于同一个病组，能赚到的钱是一样的。“如果一味追求经济利益，那我干脆也不要多做了。”一位医生质问道。

“系统不是万能的。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说，治病能做到标准化，前提是要有均质化的服务。目前国内不同医疗机构之间的服务质量差异很大，因此实际的医疗费用也会有很大的差别。国家目前的DRG核心病组是628组，各省市的数量有所浮动。“用600多双鞋子给几万个人穿，总会有很多人穿不进去。”