在蔡海清看来，此前，每年居民医保的缴纳更多是依赖地方基层组织的宣传，如果缺少激励约束机制，基层的工作其实缺少抓手，目前居民医保参保有了激励约束机制，基层的工作也就有了抓手。

激励约束机制有用吗？

在《指导意见》发布之前，地方已经开始探索城乡居民医保的连续参保激励约束机制。

四川省巴中市从2021年就开始施行城乡居民连续参保激励政策。当地参保人连续参保达到一定年限且未报销过住院当年医疗费用的，提高首次报销住院医疗费用自然年度内的基本医疗保险报销比例：连续参保第四年提高1％，连续参保第五年提高2％，连续参保第六年及以上提高3％。

天津市则从2023年开始探索连续参保激励机制：对于连续参加居民医保的参保人员（不含补缴费人员），门（急）诊就医最高支付限额提高1000元，调整为5000元，支付比例按照现行政策执行。

不过，此前地方对于连续参保的激励手段主要是提高住院报销比例和提高门（急）诊最高支付限额，这与基本医保参保长效机制的激励手段存在明显差异——后者是提高大病保险最高支付限额。

为什么基本医保参保长效机制将提高大病保险最高支付限额作为激励手段？朱铭来指出，城乡居民医保的重要原则就是保大病，防止因病致贫、因病返贫问题，因此将提高大病保险最高支付限额作为激励手段，突出强调保重点。

另外也是保持医保基金的可持续性。“以住院报销比例为例，城乡居民医保各地政策范围内报销比例已经不低了，一级医疗机构是90％左右，二级医疗机构是80％左右，三级医疗机构是60％左右，继续提升报销比例的空间是非常有限的。”蔡海清说，如果以提高住院报销比例作为城乡居民医保连续参保的激励手段，可能引发职工医疗保险缴费和待遇的倒挂，会诱导职工参加城乡居民医疗保险，不利于职工基本医疗保险制度的可持续发展。

蔡海清指出，出台基本医保参保长效机制的目的之一，是吸引少数没有参保的人员来参保，如果仅仅是为了吸引极少数人员参保，而普遍提高大多数人的基本医疗保险待遇，从基金的使用效率来看是不合适的，而且会进一步增大医保基金的支付压力。

连续参保和基金零报销的激励约束机制，对于扭转城乡居民医保参保人数下降的趋势能起到怎样的作用？

王超群认为，基本医保参保长效机制以提高大病保险最高支付限额作为激励手段，对于原本就没有意愿参保的年轻人，效果不一定会很明显，“年轻人可能会想，自己不会生病，不会住院，用不到大病保险”。

《中国新闻周刊》在社交平台搜索后发现，网友们似乎对连续参保的约束机制更关注，不少人发问：已经断缴几年，再参保的待遇等待期要多久？

蔡海清认为，约束机制对于年轻人的触动可能会比较大，“要让年轻人知道，断保之后再参保，是有待遇等待期的，不是一生病马上参保就能享受待遇，这也是对所有参保人的保护”。

在朱铭来看来，基本医保参保长效机制的出台会对参保人数的稳定起到积极正面的作用，至少短期内，参保人数不会出现大幅度下降。蔡海清则认为，基本医保参保长效机制出台后，也许不会马上就有天翻地覆的变化、立竿见影地扭转未参保人员的想法，但是在政策的执行过程中，一定会慢慢产生改变。

如何从根本上提升参保人员积极性？

实际上，提升参保人员的积极性不仅要依靠激励约束机制。在基本医保参保长效机制中，放开放宽参保户籍的限制同样是重要的亮点。

《指导意见》指出，进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保；超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作；鼓励大学生在学籍地参加居民医保。

黄华波介绍，绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保，目前，只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制。他表示，取消参保户籍限制，将进一步助力新型城镇化取得新成效。

根据人社部的统计，我国灵活就业人员已达2亿人左右。而这一庞大群体的参保问题一直较为突出。

王超群在《适应人口流动：城乡居民医保从户籍地参保到常住地参保》一文中指出，在没有参加基本医保的国民中，流动人口是主要的未参保人群。

“对于灵活就业人员、农民工、新就业形态人员来说，更突出的一个户籍限制是参加城乡居民医保的户籍限制。”李亚青说，许多新就业形态人员没有签订正式的劳动合同，也就没有单位分担缴费，因此他们参加职工医保缴费的负担较重，而参加城乡居民医保的负担要轻得多。

但是，很长一段时间里，流动人口在常住地参加城乡居民医保并不容易。王超群在研究中发现，全额缴费制和居住证制度下，流动人口参加常住地城乡居民医保的比例不高，但这并不是阻碍流动人口参加常住地城乡居民医保的根源。

他认为，根本原因是职工医保和城乡居民医保制度设计完全不同，职工医保缴费主要由企业和个人缴纳，各级政府在缴费阶段不提供财政支持，流动人口参加常住地职工医保不会给常住地政府带来财政负担。而城乡居民医保缴费以各级政府财政为主、个人缴费为辅，并且中央对省级、省级对市级以及市级对县级的财政补助基本上遵循“补穷为主”的原则，因此越发达的地区，来自上级的城乡居民医保财政补助越少，给常住地政府带来的财政补助负担也越重。这意味着常住地政府为了减轻当地财政对流动人口参加本地城乡居民医保所带来的财政补助负担，往往会通过户籍限制、全额缴费制和居住证制度等方式来阻止流动人口参加当地城乡居民医保。

“从《指导意见》来看，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保是没有问题的，难点还是在参加居民医保上。”王超群说，央地政府财政补助的分担机制，才是影响流动人口在常住地参加城乡居民医保的深层次原因，而这还需要通过在现行央地财政分担体制下采取“钱随人走”等方式来解决。

不过，在专家看来，能全面放开这一群体在就业地参加职工医保的户籍限制，已经是一个很大的进步。

《指导意见》对于“提升服务质量，强化有感参保”的强调也引起了李亚青的关注，她认为这是文件的一大亮点。

“这是第一次提出‘有感参保’这个说法。”李亚青认为，未来，国家将更加重视大多数参保人员主观的心理感受，强调参保人员的体验感、获得感。

多位受访者对《中国新闻周刊》指出，平常使用城乡居民医保的体验感并不算好，因为报销范围相对较小、对于门诊报销力度不大、跨省就医报销比例低等。李弘说，前几年家人生病，一共花费了10万元左右，因为是专程到上海治病，报销了10％左右，比例不高。“如果直接在县里治病，报销比例会更高，但是大病谁敢在县里治？”

李亚青认为，“强化有感参保”就是针对近些年部分人群因为体验不好而不参保的问题。

参保人生病能否便捷地获得基本医疗服务？报销医疗费用时是否方便快捷？困难群众会不会因为自付费用负担过重而放弃就医？从未申请报销费用的参保人能否在健康教育、疾病预防、续保优惠等方面获得切实的好处？这些问题都会直接影响参保人的获得感。

在就医和医保报销过程中，基本医保、大病保险、医疗救助等不同保障项目衔接不够好，各项医保和医疗服务环节不到位，也会极大地影响参保人员的参保体验。李亚青指出，有了好的制度还不够，还要尽可能让好的制度发挥最大的运行效率和服务效率，让参保人员切身感受到“参保是有利的”。

对于如何切实改善就医体验，《指导意见》提出了多项措施，包括加强定点医药机构管理，增强医药服务可及性；积极创造条件，将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算；推进村卫生室合理配备国家集采药品，方便农村居民就近看病就医，更好推进分级诊疗；加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，用好医保基金，减轻群众医药费用负担等。

值得关注的是，《指导意见》还提出，要推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。

事实上，此前有多位农村受访者对《中国新闻周刊》表示，城乡居民医保个人缴费标准似乎涨得太快。2006年，新农合的个人缴费标准为每人每年10元。2023年，整合之后的城乡居民医保个人缴费标准为每人每年380元。

“如果把这20年来人均可支配收入的增长，对比城乡居民医保缴费标准的增长，会发现其实是等比例增长，因此缴费标准的增长相对来说是合理的。”朱铭来说，现在明确提出推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，意味着如果明年缴费标准继续提高，有了清晰的依据，“如果出现极端的情况，假设明年人均可支配收入的增长为零，那么明年缴费标准至少不能再涨了，这等于给出了一个更公开透明的机制”。

近几年，许多社会保障专家都在参加基本医保参保机制改革方向的探讨。有专家建议改城乡居民医保定额筹资为费率制，也有专家建议健全筹资调整的精算机制。

李亚青指出，城乡居民医保资金是定额筹资，居民按照人头定额缴费，政府按人头定额补贴，“这是相对不公平的”，因为相比高收入群体，定额的个人缴费对于低收入群体会是一个更大的负担。

她认为，未来需要进一步解决筹资公平的问题，才能更大程度地提升参保人员的积极性。

而《指导意见》中提到的“推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩”，蔡海清认为，这一表述实际上是为未来筹资政策的变化埋下一个伏笔，“例如有些地方居民医保缴费的补贴是和当地的人均可支配收入挂钩的，还有些地方根据年龄段的不同实行了不同的缴费标准”。

尽管未来居民医保筹资政策会发生什么变化，目前仍不可知，但不可否认的是，这一表述为未来的政策设计作了铺垫。

（文中李弘、郭子峰为化名，记者 张馨予 实习生李好对本文亦有贡献）