【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由，强制要求转院。

按病组付费（DRG）改革后，医院担心亏损，不敢收治“不按照规定生病”、病情复杂的病人。

这是近期在网上流传的关于医保的几则消息。以笔者在医院的观察来看，这些情况确实存在。

对此，国家医保局做出回应，称在医保支付方式改革实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。同时，有医改专家指出，医疗机构简单粗放管理的同时，不排除按病组付费制度在实践层面存在一定的改进空间，导致个别医疗机构推诿危重病人。

那么，“按病组付费”对于医疗机构来说意味着什么呢？它真的如同一些言论所说的，成为了束缚医务人员救死扶伤的阻碍么？

何为“按病组付费”

“按病组付费”（简称“DGR”）和“区域点数法总额预算和按病种分值付费”（简称“DIP），是我国近年来医保基金管理的重点推进措施。

DRG即疾病诊断相关分组付费，是以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组，根据病人的主诊断、合并症、并发症、手术与否、性别、年龄等因素，形成若干种疾病诊疗的“套路”组合，即临床路径。

比如一位诊断为“膝关节骨关节炎”的35岁健康男性病人，在住院第一天该完成哪些检查，第几天该实施手术，术后有哪些药物治疗，如无特殊变故应该在术后第几天出院。从2009年我国摸索DRG至今，国家卫生健康委共印发了1212个临床路径，涵盖30余个临床专业，基本覆盖了我国的常见病、多发病。

DIP全称按病种分值付费，是在医保拨款总额预算机制下，利用大数据对病案信息中的“疾病诊断+治疗方式”等共性特征进行客观分析，赋予一定分值；医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，以每个病种的分值权重为主导，对医疗机构收治的每一病例实现标准化支付。

DIP与DRG的区别在于，医保局会统筹医疗机构的职能定位与地域的公共卫生发展实际，通过医保支付的经济杠杆，鼓励或是限制某一级别的医院收治某类疾病。

DIP的经济杠杆对于行业外的人士来说可能比较抽象。比如说，作为一家大型医院的肾内科医生，如果你像三十年前教科书上写的，只收治一些单纯用激素治疗的病人，医保对你的拨款是非常少的，甚至入不敷出。如果你积极开展新的诊疗技术——腹膜透析，成本比血液透析低，病人的并发症也相对少，那么医保给你支付的拨款是一个带有鼓励性质的较高数额，推广腹膜透析可以做到医院、医保、病人多赢。

按照目前的医保报销流程，病人接受了医疗机构的诊疗服务，在医院结算时只须支付自费部分，医保报销部分由医院垫付。以往，医保局在向医院支付医保报销款的时候，按照实际发生的医疗项目付费。在DRG/DIP的模式下，医保局按照医保规定而不是医院实际支出的费用进行医保付费。对应相关“套路”的付费标准，对医院的诊疗工作进行付费。

“不要你觉得，要我觉得”

以往，医疗机构按照病人实际发生的诊疗项目收费，指所有医疗服务、药品、耗材都按照服务提供量计费。由于医疗的专业性，医院和医生对诊疗项目有着无可争议的决定权，外界很难全面监控诊疗过程，“医院是白色的黑箱”。在当前的社会大环境下，难以避免医院及中高年资医务人员实施过分积极的诊疗活动，以此“多劳多得”调节自身收入。

近年来国家医保局“带量采购”的“灵魂砍价”令人印象深刻。“灵魂砍价”消灭了药品和高值医用耗材的价格虚高，减少了医疗腐败的生存空间。但是，从全国的范围看，不论是病人承担的医疗费用还是医保基金的支出仍然居于高位，难以避免过度医疗、过度用药、过度使用耗材。一些技术实力强、社会活动能力底蕴深厚的医院，可以通过自身的话语权减少“灵魂砍价”的影响。

比如冠心病人介入治疗使用的支架，通过“灵魂砍价”从动辄上万元降至千余元甚至几百元。之后一些好像生长在介入手术室里的专家重新发现了早就存在的文献证据：药物无法治疗的顽固性偏头痛与一种常见的先天性心脏病——卵圆孔未闭存在高度相关性。于是，在个别煞有介事的权威医疗机构里，支架介入手术量神奇的下降了，仿佛一夜之间冠心病人都被神秘力量带走了。

手术室里取而代之的是卵圆孔未闭病人，这些病人除了偏头痛，没有其他体感不适症状尤其是心血管症状。他们年富力强，跟传统印象里的“心脏病人”大相径庭。因为工作学习任务繁重，病人们求治偏头痛的意愿非常强烈。其中的一些病人缺少接受手术的依据，但是医保局传统的查证与监管存在难度。

这一情况下，医保基金的管理者只得下决心开展支付制度改革，坚决压缩按项目收费的生存空间。DRG/DIP改革后，医院获取收入的标准不再是病人在治疗时实际发生的医疗费用，改为按病种付费。医保局根据规章制度，按照成例判断出医院治疗一位病人应当采取的合理措施及相应的费用，按照规范进行付费。

客观上确实有“不按照规定生病”的病人，但是各地DRG/DIP都有明确规定，医院收治病人如有特殊病情，或是接受没有成例规范的新治疗方案，可以退出DRG/DIP管理。医保局按照“老办法”，根据病人的实际发生费用拨付医保款，通常按照医疗机构收治的医保病人总额的3%给予“退组”指标，在医院管理等级体系中级别越高的医院“退组指标”越多，鼓励医院提高评级等级。

所以说，DRG/DIP并不是十全十美，但也不至于掣肘医生让医生没法治病。